Przebyte ciężkie choroby i ich przyczyny

Przebyte choroby kiła, inne choroby weneryczne, choroby zakaźne i ogólne, operacje, wypadki i urazy, szczególnie urazy czaszki z dokładnym opisem następstw krwotok z ust, nosa, uszu, niepamięć wsteczna i  luki pamięciowe, bóle i zawroty głowy, nudności i wymioty napady drgawkowe i ich przypuszczalna przyczyna, nałogi i narkomanie, w szczególności alkoholizm, zaburzenia życia płciowego, choroby organiczne układu nerwowego ośrodkowego i obwodowego, choroby zawodowe, warunki pracy.  Czy był dawniej psychicznie chory gdzie, kiedy i jak był leczony, opis dawnych zaburzeń psychicznych. Sprawy sądowe karalność, odbyte kary więzienia i kolegium orzekające, dochodzenia prokuratorskie i karnoadministracyjne, zatargi z milicją, aktualne postępowanie śledcze lub sprawy sądowe. Przyczyny choroby wg mniemania podających np. ujemny wpływ zawodu, nieszczęścia, małżeństwo, nieszczęśliwa miłość, dawne przejścia, hazard, nałogi, przepracowanie, interpretacje magiczne itd. Osobowość przed zachorowaniem cechy charakteru, temperamentu, intelektu, uczuciowości,     w szczególności rysy patologiczne, np. dziwactwa, bigoteria, arytmomania, myślenie archaiczne, pedantyzm, drażliwość, wybuchowość; mściwość, skłonności sadystyczne i masochistyczne, lenistwo, kłamliwość, skłonność do przestępstw itd.  Uwzględnić warunków społecznych i osobistych, dotychczasowego leczenia szpitalnego .  Początek przebiegu obecnej choroby pierwsze jej zwiastuny, opis objawów, ich jakość     i nasilenie, przebieg, zmiana osobowości, jej rozpad, zmiana w stosunku do otoczenia, zaburzenia świadomości ilościowe lub jakościowe, zwrócić uwagę na presomnolencję, zaburzenia afektywne, intelektualne, popędowe, urojenia, omamy, napęd psychoruchowy, sen, łaknienie, objawy somatyczne, psychogenne, myśli lub zamiary samobójcze, popędy niszczycielskie, zmiany w zachowaniu, zaburzenia ruchliwości, życia płciowego, dziwaczność, zaburzenia uczuciowości wyższej, zaburzenia sprawności intelektualnej, otępienie umysłowe i uczuciowe, natręctwa myślowe i ruchowe, pierwsze objawy cielesne, wyraźny wybuch choroby umysłowej i dalszy jej rozwój, agresywność wobec otoczenia, dotychczasowe leczenie. Ostatnio przebyte choroby zakaźne Kogo należy powiadomić o stanie choreg. Prawdziwość powyższych danych poświadczam własnoręcznym podpisem i proszę o przyjęcie  do Kliniki oraz wykonanie wszystkich zabiegów rozpoznawczych               i leczniczych, które lekarze uznają za wskazane. oświadczam, że zapoznałem się   z treścią regulaminu Kliniki (czytelny podpis udzielającego wywiadu członka rodziny lub faktycznego opiekuna (pieczęć i podpis lekarza) Gdańsk dnia . Podany powyżej wzór wywiadu nosi nazwę przedmiotowego, gdyż zawiera wiadomości o chorym, podane przez osoby trzecie. Natomiast podmiotowy wywiad, tj. to wszystko, co chory sam o sobie o swej rodzinie powie, zalicza się do badania psychiatrycznego. Dane  te są bardzo ważne, lecz mimo wszystko noszą cechę podmiotowości. W wielu przypadkach jesteśmy zdani na informacje samego Chorego. Mogą one nie być ścisłe. Chory powiem może wspomnienia swoje zniekształcać wskutek zaburzeń pamięci, wskutek urojeń,  wskutek braku poczucia choroby lub wskutek dysymulacji. Zbierając wywiad od chorego, zawsze zwracamy uwagę na obecność objawów, które przy tej sposobności dochodzą do głosu.                [podobne:  czym jest choroba, badania z krwi na nerki, soczewki cylindryczne astygmatyzm ]